O que a Resolução CFM 1.638/2002 e o Código de Ética Médica exigem no prontuário, o que a psiquiatria acrescenta (HMA, exame do estado mental, risco) e um modelo comentado.
O prontuário psiquiátrico é o mesmo documento legal de qualquer especialidade — muda o que se registra dentro dele. A base normativa é comum a toda a medicina: a Resolução CFM 1.638/2002 define o prontuário e lista os itens obrigatórios, e o Código de Ética Médica exige registro legível, em ordem cronológica e assinado. O que a psiquiatria acrescenta é conteúdo clínico: história da moléstia atual, exame do estado mental, avaliação de risco, plano terapêutico e o acompanhamento longitudinal da resposta ao tratamento. Este guia separa uma coisa da outra — o que é exigência de norma e o que é boa prática.
Por exigência da Resolução CFM 1.638/2002 (Art. 5º), qualquer prontuário — em papel ou eletrônico — deve conter: identificação do paciente; anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus resultados; hipóteses diagnósticas; diagnóstico definitivo; e tratamento efetuado. Em regime de internação, soma-se a evolução diária com data e hora, a discriminação dos procedimentos e a identificação dos profissionais que os realizaram. O Código de Ética Médica (Resolução CFM 2.217/2018, Art. 87) acrescenta que o prontuário deve ser legível, preenchido a cada avaliação em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número de registro do médico no CRM.
Na prática psiquiátrica, esse esqueleto se preenche com: queixa e duração, história da moléstia atual, antecedentes psiquiátricos (incluindo internações e tentativas de suicídio), antecedentes clínicos e medicações em uso, história familiar e pessoal, uso de substâncias, exame do estado mental, avaliação de risco, hipóteses em CID-10 ou CID-11 e plano terapêutico. Esses itens não estão listados em resolução — são o padrão da prática e da literatura psiquiátrica, e é assim que devem ser tratados.
Antes do conteúdo clínico, vale separar o que é obrigação legal do que é hábito de serviço. São três normas que se somam:
Define o prontuário como documento único, de caráter legal, sigiloso e científico, que reúne as informações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada, e lista os itens obrigatórios do Art. 5º, válidos tanto no papel quanto no meio eletrônico. Atenção a um ponto que gera confusão: a Comissão de Revisão de Prontuários que a resolução torna obrigatória é uma exigência das instituições de saúde — não do consultório individual.
O Art. 87 veda ao médico deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente, e determina o preenchimento a cada avaliação, em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e CRM. O § 2º atribui a guarda ao médico ou à instituição que assiste o paciente. O Art. 88 veda negar ao paciente o acesso ao prontuário e a cópia quando solicitada, ressalvada a hipótese de risco ao próprio paciente ou a terceiros.
A Lei 13.787/2018 fixa o prazo mínimo de 20 anos, contados do último registro, para preservação do prontuário, e dá ao documento digitalizado o mesmo valor probatório do original. Já a eliminação do papel tem dois requisitos que andam juntos: sistema que atenda integralmente ao Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS2) da certificação SBIS/CFM, conforme a Resolução CFM 1.821/2007 (com o NGS1 a resolução expressamente não autoriza), e a análise prévia da comissão de revisão de prontuários prevista na Lei 13.787/2018. Sem isso, o papel continua tendo de ser guardado, mesmo que a clínica já trabalhe em prontuário eletrônico.
Dado de saúde é dado pessoal sensível (Art. 11). O tratamento para tutela da saúde por profissional de saúde é permitido, mas puxa junto os deveres de segurança, minimização e transparência — e, em saúde mental, o dado é sensível também no sentido humano: um vazamento aqui custa mais caro ao paciente do que em quase qualquer outra especialidade.
Nenhuma resolução manda o psiquiatra escrever "exame do estado mental" com essas palavras. O que existe é a exigência genérica de anamnese e exame — e, na psiquiatria, o exame é o exame psíquico. Estes são os blocos que a prática consolidou:
O fio narrativo do episódio: início, curso, fatores precipitantes e de manutenção, tratamentos já tentados e resposta a eles. É a parte que sustenta a hipótese diagnóstica — e a que mais se perde quando o registro vira uma lista de sintomas soltos.
Apresentação, consciência, orientação, atenção, memória, sensopercepção, pensamento (curso, forma e conteúdo), linguagem, afeto e humor, psicomotricidade, volição, juízo crítico e insight. É o achado objetivo do dia — o equivalente psiquiátrico do exame físico, e o que torna comparáveis duas consultas separadas por meses.
Ideação suicida, planejamento, intenção, tentativas prévias, acesso a meios, risco para terceiros e fatores de proteção. Registrar a avaliação — inclusive quando ela é negativa — é boa prática clínica e o registro que sustenta a conduta adotada. Um "nega ideação suicida no momento" documentado vale mais que a memória de quem atendeu.
Internações, tentativas prévias, episódios anteriores e resposta a cada fármaco (dose, tempo de uso, efeito, efeitos adversos) — a história farmacológica é o que evita repetir um tratamento que já falhou. Uso de álcool, tabaco e outras substâncias entra aqui, com a mesma objetividade.
A Resolução CFM 1.638/2002 pede hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo. Em psiquiatria, é comum que o diagnóstico se estabilize ao longo do seguimento — registrar a hipótese com a data em que foi formulada, e a revisão quando ela muda, é mais fiel ao caso do que reescrever o passado.
Conduta medicamentosa, indicação de psicoterapia, orientações, exames solicitados, plano de retorno e o que foi combinado com o paciente. Escalas aplicadas (PHQ-9, GAD-7, ASRS e outras) fazem parte do prontuário como exame complementar: o escore isolado não diz nada; a curva ao longo do tratamento, sim.
Um esqueleto possível para a avaliação inicial — a ordem importa menos que a completude. Cada item abaixo é o campo e, entre parênteses, o que ele precisa responder:
O retorno não repete a avaliação inicial — ele documenta a mudança. Um formato enxuto que atende à exigência de registro a cada avaliação, no espírito do SOAP adaptado à psiquiatria:
O que o paciente relata desde a última consulta: sintomas, adesão à medicação, efeitos adversos, eventos de vida, sono, apetite, funcionamento.
Exame do estado mental do dia e, quando aplicadas, as escalas com o escore e a data — é o que permite comparar com a consulta anterior em vez de confiar na impressão geral.
Como está o quadro em relação ao anterior (remissão parcial, resposta, recaída), revisão da hipótese diagnóstica se for o caso, e reavaliação do risco.
Ajuste de dose, troca ou manutenção do esquema, encaminhamentos, orientações, exames e o próximo retorno. Se houve mudança de conduta, o registro deve deixar claro por quê.
O prontuário é registro cronológico: erro não se apaga, se retifica. A prática correta é lançar uma nova anotação, datada, indicando a correção e o motivo — preservando o registro anterior. Isso vale no papel (onde a rasura descaracteriza o documento) e no eletrônico, onde a exigência do Art. 87 de preenchimento em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e CRM, se traduz em trilha de auditoria: quem escreveu, quando, e o que mudou.
É o mesmo princípio que sustenta a validade do prontuário como prova em processo ético ou judicial. Um sistema que permite reescrever silenciosamente o passado enfraquece justamente o documento que deveria proteger o médico.
O Art. 88 do Código de Ética Médica veda negar ao paciente o acesso ao prontuário e a cópia quando solicitada, além das explicações necessárias à compreensão — com a ressalva expressa das situações em que isso ocasione risco ao próprio paciente ou a terceiros. Em saúde mental, essa ressalva é real e precisa ser avaliada caso a caso, não usada como regra geral de recusa.
O sigilo é do paciente. Informações trazidas por familiares fazem parte da anamnese, mas o acesso de terceiros ao prontuário não decorre do parentesco — depende de autorização do paciente ou de representação legal.
A Lei 10.216/2001 (Art. 8º, § 1º) determina que a internação psiquiátrica involuntária seja comunicada ao Ministério Público estadual em até 72 horas pelo responsável técnico do estabelecimento onde ocorreu, e o mesmo vale para a alta. É obrigação do estabelecimento — mas o registro clínico que a fundamenta (motivo, avaliação, tentativa de tratamento em regime aberto) nasce no prontuário.
Atestados, relatórios e laudos são derivados do prontuário e devem guardar coerência com ele: o que o documento afirma precisa estar registrado. Vale a regra de sempre — informar o estritamente necessário à finalidade, especialmente quando o destinatário não é outro médico.
O atendimento por telemedicina, regulado pela Resolução CFM 2.314/2022, não cria um prontuário paralelo: o registro é o mesmo, no mesmo documento, com a modalidade do atendimento documentada.
Sobre inteligência artificial, a Resolução CFM 2.454/2026 entra em vigor em 26 de agosto de 2026 e organiza o uso de sistemas de IA na medicina em torno de eixos gerais — supervisão médica efetiva sobre a decisão, transparência com o paciente, governança dos sistemas utilizados e gestão de riscos. Ela não publica uma lista de campos a preencher no prontuário; o caminho prático é registrar que houve apoio de IA, em que etapa, e que a decisão e a revisão do texto foram do médico.
O CliniqMais estrutura a consulta psiquiátrica nesses blocos — HMA, exame do estado mental por domínio, avaliação de risco, hipóteses em CID-10/11, escalas com gráfico longitudinal e plano terapêutico — em vez de oferecer um campo de texto livre e deixar a completude por conta da memória. Cada evolução fica com data, hora e autoria, e o histórico permanece visível.
Duas honestidades necessárias: o sistema não substitui o julgamento clínico sobre o que registrar; e não é o software que autoriza descartar papel. A eliminação do prontuário original depende de o sistema atender ao nível NGS2 da certificação SBIS/CFM e da análise da comissão de revisão de prontuários prevista na Lei 13.787/2018 — vale conferir a certificação do sistema que você usa na lista pública da SBIS. Até lá, o papel segue sob a regra de guarda dos 20 anos.
As afirmações normativas desta página foram verificadas nas fontes primárias abaixo em 15 de agosto de 2026. Normas mudam — na dúvida, consulte o texto vigente.
Conteúdo clínico revisado por · Dr. Diego Tinoco Rodrigues · Médico Psiquiatra · CRM-MG 58241 · RQE 37921 · Residência em Psiquiatria pelo Hospital das Clínicas da UFMG · Membro Titular da Associação Brasileira de Psiquiatria
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O mínimo é o de qualquer prontuário, pela Resolução CFM 1.638/2002: identificação do paciente; anamnese, exame físico, exames complementares e resultados; hipóteses diagnósticas; diagnóstico definitivo; e tratamento efetuado — com evolução diária, data, hora e identificação dos profissionais em regime de internação. Na psiquiatria, esse esqueleto é preenchido com história da moléstia atual, antecedentes psiquiátricos, exame do estado mental, avaliação de risco, hipóteses em CID-10/CID-11 e plano terapêutico. Esses blocos clínicos são padrão da prática, não exigência escrita em resolução.
Juridicamente, não: valem as mesmas normas (CFM 1.638/2002, Código de Ética Médica, Lei 13.787/2018 e LGPD). O que muda é o conteúdo — o exame é o exame do estado mental, a avaliação de risco tem peso central e o acompanhamento é longitudinal, com escalas repetidas ao longo do tratamento. E há situações próprias da saúde mental, como a internação involuntária, com regra própria na Lei 10.216/2001.
A Lei 13.787/2018 estabelece o prazo mínimo de 20 anos contados do ÚLTIMO registro do paciente — não da primeira consulta. Decorrido esse prazo, os prontuários em papel e os digitalizados podem ser eliminados, observadas as regras da própria lei. Para psicólogos a regra é outra, do CFP: cinco anos.
Não. O prontuário é registro cronológico e a correção se faz por nova anotação, datada, explicando a retificação e preservando o registro anterior. É o que sustenta o valor probatório do documento — no papel a rasura descaracteriza, e no eletrônico o que substitui a rasura é a trilha de auditoria (quem escreveu, quando, o que mudou).
Sim. O Art. 88 do Código de Ética Médica (Resolução CFM 2.217/2018) veda negar ao paciente o acesso ao prontuário e a cópia quando solicitada, bem como deixar de dar as explicações necessárias à compreensão — ressalvadas as situações em que isso ocasione risco ao próprio paciente ou a terceiros. Em saúde mental essa ressalva existe de verdade e é avaliada caso a caso, com o motivo registrado; não é uma autorização genérica para recusar.
Para os registros novos, sim — o prontuário eletrônico é plenamente válido, sem depender de certificação. Mas destruir os prontuários em papel já existentes é outra coisa: a Resolução CFM 1.821/2007 condiciona a eliminação a sistemas que atendam integralmente ao Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS2) da certificação SBIS/CFM, e a Lei 13.787/2018 exige ainda a análise da comissão de revisão de prontuários. A certificação é voluntária e nem todo sistema a tem — confira a do seu na lista pública da SBIS. Sem esses requisitos, o papel continua tendo de ser guardado pelo prazo de 20 anos.
A Resolução CFM 2.454/2026, em vigor a partir de 26 de agosto de 2026, organiza o uso de IA na medicina em torno de supervisão médica efetiva, transparência com o paciente, governança dos sistemas e gestão de riscos — ela não lista campos obrigatórios de prontuário. Na prática, registrar que houve apoio de IA, em qual etapa, e que a revisão e a decisão foram do médico é a forma direta de demonstrar essa supervisão.
Sim — entram como exame complementar, com o instrumento, a data e o escore. O valor está na repetição: PHQ-9, GAD-7 ou ASRS aplicados uma única vez dizem pouco, enquanto a curva ao longo do tratamento documenta resposta, remissão parcial ou recaída. Escala não fecha diagnóstico; ela mede e acompanha.
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