Definições diretas dos termos de prontuário eletrônico e saúde mental: EME, CID, PHQ-9, ICP-Brasil, SNCR, RQE, LGPD, DAP/BIRP e mais.
Um guia rápido dos termos que aparecem no dia a dia de quem usa um prontuário eletrônico de saúde mental — siglas clínicas, escalas, normas e tecnologia de assinatura digital. Cada verbete é uma definição curta e direta, para profissionais, pacientes e familiares.
Registro digital, longitudinal e estruturado dos atendimentos de um paciente, que substitui o prontuário em papel. Os prazos de guarda vêm de normas diferentes: a Lei 13.787/2018 fixa mínimo de 20 anos, contados do último registro, antes de eliminar prontuários; o CFM prevê guarda permanente do prontuário arquivado eletronicamente (Resolução 1.821/2007); e o CFP, mínimo de 5 anos para o registro psicológico (Resolução 001/2009).
Avaliação clínica estruturada das funções mentais no momento da consulta — aparência, consciência, atenção, humor, afeto, pensamento, percepção, cognição e juízo crítico. É, na prática, o "exame físico" da psiquiatria.
Também chamada História da Doença Atual (HDA). Seção do prontuário que narra a evolução do quadro clínico atual: início, sintomas, curso ao longo do tempo, fatores associados e tratamentos já tentados.
Classificação Estatística Internacional de Doenças, da Organização Mundial da Saúde (OMS). A CID-11 está em vigor na OMS desde 2022, mas no Brasil a CID-10 segue como a classificação oficial (SUS, estatísticas, documentos); o Ministério da Saúde previu, em fevereiro de 2025, levar a CID-11 aos sistemas de vigilância a partir de janeiro de 2027.
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, da Associação Americana de Psiquiatria (APA); a edição vigente é o DSM-5-TR, revisão de 2022. É uma referência diagnóstica usada em saúde mental; para registro oficial no Brasil, a codificação é a CID.
Instrumento padronizado para medir, de forma quantitativa, sintomas ou traços psicológicos. Serve para triagem e acompanhamento ao longo do tratamento — nunca como diagnóstico isolado.
Patient Health Questionnaire-9 — questionário de 9 itens para triagem e monitoramento de depressão (0 a 27 pontos). Validado no Brasil (Osório et al., 2009).
Generalized Anxiety Disorder-7 — escala de 7 itens para triagem de ansiedade generalizada (0 a 21 pontos). Validação brasileira: Moreno et al., 2016.
Adult ADHD Self-Report Scale — escala de autorrelato para triagem de TDAH em adultos. Adaptação brasileira: Mattos et al., 2006.
Atendimento à distância por tecnologias de comunicação, autorizado pela Lei 14.510/2022 (telessaúde) e regulamentado, para médicos, pela Resolução CFM 2.314/2022; para psicólogos, vale a Resolução CFP 09/2024. Telepsiquiatria é a telemedicina aplicada à psiquiatria.
Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira — sistema oficial de certificação digital. Documentos assinados com certificado ICP-Brasil têm presunção de veracidade quanto a quem assinou (MP 2.200-2/2001), e essa assinatura qualificada é exigida, por exemplo, para receitas de controlados e atestados médicos em meio eletrônico (Lei 14.063/2020).
Certificado digital ICP-Brasil em nuvem (da Soluti) que permite assinar documentos pelo celular, sem necessidade de token físico.
Sistema Nacional de Controle de Receituários — plataforma da Anvisa que controla a numeração das receitas de medicamentos controlados. Foi instituído pela RDC 873/2024; a RDC 1.000/2025 regula a emissão eletrônica dessas receitas, com a numeração do SNCR.
Receituário da Portaria SVS/MS 344/1998 para substâncias das Listas C1 e C5 — como a maioria dos antidepressivos —, com validade de 30 dias. Benzodiazepínicos (Lista B1) saem na Notificação de Receita B (azul); metilfenidato (Lista A3), na Notificação de Receita A (amarela).
Registro de Qualificação de Especialista — concedido pelo Conselho Regional de Medicina (CRM) ao médico com título de especialista ou residência médica reconhecida; é o que permite anunciar a especialidade.
CRM é o registro do médico no Conselho Regional de Medicina; CRP é o registro do psicólogo no Conselho Regional de Psicologia. São obrigatórios para o exercício profissional.
Lei Geral de Proteção de Dados (Lei 13.709/2018). Dados de saúde são dados pessoais sensíveis (art. 5º, II), e o seu tratamento só é permitido nas hipóteses do art. 11.
Mecanismo do banco de dados que restringe o acesso linha a linha. No CliniqMais, faz com que cada usuário acesse apenas os pacientes a que tem permissão — os próprios ou os compartilhados pela equipe —, com a regra aplicada no banco, não só na tela.
Formatos estruturados de nota de sessão em psicoterapia. DAP significa Dados, Avaliação e Plano; BIRP significa Comportamento (Behavior), Intervenção, Resposta e Plano.
Sigla de "No Known Drug Allergies" — "nega alergias medicamentosas conhecidas". Registra no prontuário que o paciente não relata alergia a medicamentos.
Resolução do Conselho Federal de Medicina que disciplina o uso de inteligência artificial na medicina, em vigor desde o fim de agosto de 2026. A IA é apoio à decisão, com supervisão médica efetiva e registro do uso no prontuário.
Resolução do Conselho Federal de Psicologia que regulamenta a prestação de serviços psicológicos mediados por tecnologias digitais da informação e da comunicação (TDICs), como o atendimento on-line. Não trata de inteligência artificial; sobre IA, o CFP publicou um guia de orientação em 2025, que não é resolução.
Plataforma de prescrição digital integrada a prontuários eletrônicos, usada para emitir receitas a partir de uma base estruturada de medicamentos.
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