Modelo de anamnese psiquiátrica com os itens mínimos que o CFM exige no prontuário (Res. 2.153/2016), do exame do estado mental à conduta, com a norma.
O CFM define o conteúdo mínimo do registro em prontuário: identificação, queixa principal, histórias da doença atual, familiar e pessoal, revisão por sistemas, exame físico, exame do estado mental na psiquiatria, hipóteses, exames, diagnóstico, conduta e prognóstico. Este modelo segue essa ordem, com a descrição da própria norma entre colchetes e nenhum achado já preenchido.
Modelo de referência para médicos e psicólogos. Adapte ao caso, registre só o que foi verificado no atendimento e confira as normas do seu conselho: quem assina responde pelo conteúdo do documento.
ANAMNESE PSIQUIÁTRICA
1. ANAMNESE a) Identificação do paciente: [nome, idade, data de nascimento, filiação, estado civil, raça, sexo, religião, profissão, naturalidade, endereço e telefone] b) Queixa principal: [descrição sucinta da razão da consulta] c) História da doença atual: [relato do adoecimento, início, principais sinais e sintomas, tempo de duração, forma de evolução, consequências, tratamentos realizados, internações, outras informações relevantes] d) História familiar: [doenças pregressas na família, estado de saúde dos pais, se falecidos, a idade e a causa, principal ocupação dos pais, quantos filhos na prole, forma de relacionamento familiar, nas avaliações psiquiátricas registrar a existência de doença mental na família] e) História pessoal: [informações sobre sua gestação e doenças intercorrentes da mãe durante a gestação, doenças fetais, parto eutócico ou distócico, condições de nascimento, evolução psicomotora com informações sobre idade em que falou e deambulou; doenças intercorrentes na infância, ciclo vacinal, aprendizado na escola, sociabilidade em casa, na escola e na comunidade; trabalho, adoecimento no trabalho, relações interpessoais na família, no trabalho e na comunidade; puberdade, vida sexual e reprodutiva, menopausa e andropausa; se professa alguma religião e qual; doenças preexistentes relacionadas ou não ao atual adoecimento; situação atual de vida] f) Revisão por sistemas: [interrogatório sucinto sobre pele e anexos, sistema olfatório e gustativo, tato, visual e auditivo, cardiocirculatório e linfático, osteomuscular e articular, gênito-urinário e neuroendócrino e psíquico]
2. EXAME FÍSICO [ ]
3. EXAME DO ESTADO MENTAL Senso-percepção: [ ] Representação: [ ] Conceito: [ ] Juízo e raciocínio: [ ] Atenção: [ ] Consciência: [ ] Memória: [ ] Afetividade: [ ] Volição: [ ] Linguagem: [ ]
4. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS [possíveis doenças que orientarão o diagnóstico diferencial e a requisição de exames complementares]
5. EXAMES COMPLEMENTARES [exames solicitados e registro dos resultados (ou cópia dos próprios exames)]
6. DIAGNÓSTICO [de acordo com o CID da Organização Mundial da Saúde em vigor]
7. CONDUTA [terapêutica instituída e encaminhamento a outros profissionais]
8. PROGNÓSTICO [quando necessário por razões clínicas ou legais]
A lista é a da Res. CFM 2.153/2016, que deu nova redação ao anexo II da Res. CFM 2.057/2013, a resolução da psiquiatria que define o modelo de anamnese. Os itens 9 (sequelas) e 10 (causa da morte) da norma ficaram fora deste modelo, que é de primeira consulta.
Em consultório, sem indicação de internação, a própria norma admite registrar só os itens imprescindíveis.
| Requisito | Texto da norma |
|---|---|
| Conteúdo mínimo | “Art. 51. Para obedecer ao disposto no art. 87 do Código de Ética Médica e seus parágrafos, o registro em prontuário deve, no mínimo, conter os seguintes dados:” (Res. CFM 2.153/2016, art. 5º (art. 51 do anexo I da Res. CFM 2.056/2013)) |
| Identificação | “a) Identificação do paciente: nome, idade, data de nascimento, filiação, estado civil, raça, sexo, religião, profissão, naturalidade, endereço e telefone;” (Res. CFM 2.153/2016, item 1, a) |
| Queixa principal | “b) Queixa principal: descrição sucinta da razão da consulta;” (Res. CFM 2.153/2016, item 1, b) |
| História da doença atual | “c) História da doença atual: relato do adoecimento, início, principais sinais e sintomas, tempo de duração, forma de evolução, consequências, tratamentos realizados, internações, outras informações relevantes;” (Res. CFM 2.153/2016, item 1, c) |
| História familiar | “d) História familiar: doenças pregressas na família, estado de saúde dos pais, se falecidos, a idade e a causa, principal ocupação dos pais, quantos filhos na prole, forma de relacionamento familiar, nas avaliações psiquiátricas registrar a existência de doença mental na família;” (Res. CFM 2.153/2016, item 1, d) |
| História pessoal | “e) História pessoal: informações sobre sua gestação e doenças intercorrentes da mãe durante a gestação, doenças fetais, parto eutócico ou distócico, condições de nascimento, evolução psicomotora com informações sobre idade em que falou e deambulou; doenças intercorrentes na infância, ciclo vacinal, aprendizado na escola, sociabilidade em casa, na escola e na comunidade; trabalho, adoecimento no trabalho, relações interpessoais na família, no trabalho e na comunidade; puberdade, vida sexual e reprodutiva, menopausa e andropausa; se professa alguma religião e qual; doenças preexistentes relacionadas ou não ao atual adoecimento; situação atual de vida;” (Res. CFM 2.153/2016, item 1, e) |
| Revisão por sistemas | “f) Revisão por sistemas com interrogatório sucinto sobre pele e anexos, sistema olfatório e gustativo, tato, visual e auditivo, cardiocirculatório e linfático, osteomuscular e articular, gênito-urinário e neuroendócrino e psíquico;” (Res. CFM 2.153/2016, item 1, f) |
| Exame físico | “2) Exame físico” (Res. CFM 2.153/2016, item 2) |
| Exame do estado mental | “3) Exame do estado mental (para a psiquiatria e neurologia): senso-percepção, representação, conceito, juízo e raciocínio, atenção, consciência, memória, afetividade, volição e linguagem;” (Res. CFM 2.153/2016, item 3) |
| Hipóteses diagnósticas | “4) Hipóteses diagnósticas: possíveis doenças que orientarão o diagnóstico diferencial e a requisição de exames complementares;” (Res. CFM 2.153/2016, item 4) |
| Exames complementares | “5) Exames complementares: exames solicitados e registro dos resultados (ou cópia dos próprios exames);” (Res. CFM 2.153/2016, item 5) |
| Diagnóstico | “6) Diagnóstico: de acordo com o CID da Organização Mundial da Saúde em vigor;” (Res. CFM 2.153/2016, item 6) |
| Conduta | “7) Conduta: terapêutica instituída e encaminhamento a outros profissionais;” (Res. CFM 2.153/2016, item 7) |
| Prognóstico | “8) Prognóstico: quando necessário por razões clínicas ou legais;” (Res. CFM 2.153/2016, item 8) |
| Consultório | “Nos atendimentos em ambulatórios ou consultórios que não envolvam indicação de internação, o registro da anamnese poderá restringir-se aos itens imprescindíveis; no caso, à boa prática diagnóstica e conduta terapêutica.” (Res. CFM 2.057/2013, anexo II, item II) |
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A Res. CFM 2.153/2016 lista o conteúdo mínimo do registro: identificação, queixa principal, história da doença atual, história familiar (na psiquiatria, com a existência de doença mental na família), história pessoal, revisão por sistemas, exame físico, exame do estado mental, hipóteses diagnósticas, exames complementares, diagnóstico pelo CID em vigor, conduta e, quando necessário, prognóstico.
Pela Res. CFM 2.153/2016 (item 3): senso-percepção, representação, conceito, juízo e raciocínio, atenção, consciência, memória, afetividade, volição e linguagem.
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