Modelo de relatório médico de autismo (TEA)

Modelo de relatório psiquiátrico de TEA com CID, para a CIPTEA e outros direitos da Lei 12.764/2012, com o texto da lei e da Res. CFM 2.381/2024.

O relatório de diagnóstico de transtorno do espectro autista costuma ser pedido para a Carteira de Identificação da Pessoa com TEA (CIPTEA), que a lei condiciona a um relatório médico com o código da CID. A lei também considera a pessoa com TEA pessoa com deficiência para todos os efeitos legais.

Aviso

Modelo de referência para médicos e psicólogos. Adapte ao caso, registre só o que foi verificado no atendimento e confira as normas do seu conselho: quem assina responde pelo conteúdo do documento.

Modelo

RELATÓRIO MÉDICO PSIQUIÁTRICO Ref.: Diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA)

Paciente: [NOME_PACIENTE] Data de nascimento: [DATA_NASC] CPF: [CPF] Responsável legal (se menor): [NOME_RESPONSÁVEL]

Informo que o(a) paciente acima está em acompanhamento psiquiátrico desde [MÊS/ANO] e foi submetido(a) a avaliação clínica psiquiátrica que confirmou o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), Nível de suporte [1 / 2 / 3] — CID-11: 6A02.[X] / CID-10: F84.0.

Especificadores: [Sem / Com] comprometimento intelectual associado. [Sem / Com] comprometimento de linguagem funcional.

Características clínicas identificadas: • Comunicação e interação social: [Descrever padrões observados]. • Comportamentos restritivos e repetitivos: [Descrever padrões observados]. • Perfil sensorial: [Descrever, se relevante]. • Comorbidades associadas: [Listar, se houver].

Tratamento atual: [Medicações / Acompanhamento multidisciplinar].

Com base no diagnóstico, o(a) paciente tem direito às garantias previstas na Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), pela qual a pessoa com TEA é considerada pessoa com deficiência para todos os efeitos legais (art. 1º, § 2º), e na Lei 13.977/2020 (Lei Romeo Mion), incluindo a emissão da Carteira de Identificação da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (CIPTEA), que é requerida com relatório médico com o código da CID (Lei 12.764/2012, art. 3º-A, § 1º).

O diagnóstico (CID) consta deste relatório com autorização expressa do(a) paciente [ou de seu representante legal].

[CIDADE], [DATA_EMISSÃO].

O que a norma exige

O modelo traz o código da CID-10 (F84.0) e o campo da CID-11 (6A02.x) para o médico completar com a subcategoria avaliada. A CIPTEA é expedida pelos órgãos estaduais, distritais ou municipais, que podem ter formulários próprios.

Requisito	Texto da norma
TEA e deficiência	“§ 2º A pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais.” (Lei 12.764/2012, art. 1º, § 2º)
CIPTEA	“mediante requerimento, acompanhado de relatório médico, com indicação do código da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID)” (Lei 12.764/2012, art. 3º-A, § 1º, trecho)
Relatório e CID	“VII - Relatório médico circunstanciado: documento exarado por médico que presta ou prestou atendimento ao(à) paciente, com data do início do acompanhamento; resumo do quadro evolutivo, remissão e/ou recidiva; terapêutica empregada e/ou indicada; diagnóstico (CID), quando expressamente autorizado pelo paciente, e prognóstico, não importando em majoração de honorários quando o paciente estiver em acompanhamento regular pelo médico por intervalo máximo de 6 (seis) meses, a partir do que poderá ser cobrado.” (Res. CFM 2.381/2024, art. 4º, VII)

Itens que todo documento médico deve ter

“§1º Todos os documentos médicos devem conter minimamente:” (Res. CFM 2.381/2024, art. 2º, § 1º) No CliniqMais, nome, CRM/UF, RQE, contato e endereço saem no cabeçalho padrão do documento, e a assinatura pode ser digital com certificado ICP-Brasil.

I - identificação do médico: nome e CRM/UF;
II - Registro de Qualificação de Especialista (RQE), quando houver;
III - identificação do paciente: nome e número do CPF, quando houver;
IV - data de emissão;
V - assinatura qualificada do médico, quando documento eletrônico; ou
VI - assinatura e carimbo ou número de registro no Conselho Regional de Medicina, quando manuscrito;
VII - dados de contato profissional (telefone e/ou e-mail); e
VIII - endereço profissional ou residencial do médico.

Cuidados do Código de Ética Médica

“Art. 80 Expedir documento médico sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja tendencioso ou que não corresponda à verdade.” (Código de Ética Médica, art. 80)
“Art. 81 Atestar como forma de obter vantagem.” (Código de Ética Médica, art. 81)
“Art. 11 Receitar, atestar ou emitir laudos de forma secreta ou ilegível, sem a devida identificação de seu número de registro no Conselho Regional de Medicina da sua jurisdição, bem como assinar em branco folhas de receituários, atestados, laudos ou quaisquer outros documentos médicos.” (Código de Ética Médica, art. 11)

Fontes

Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista), texto compilado https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2012/lei/l12764.htm
Resolução CFM nº 2.381/2024 (documentos médicos), DOU de 02/07/2024 https://www.in.gov.br/web/dou/-/resolucao-cfm-n-2.381-de-20-de-junho-de-2024-569303790
Código de Ética Médica — Resolução CFM nº 2.217/2018 (texto consolidado do CFM) https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/resolucoes/BR/2018/2217_2018.pdf

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Perguntas frequentes

O relatório para a CIPTEA precisa ter o CID?

Sim. A Lei 12.764/2012 (art. 3º-A, § 1º, incluído pela Lei 13.977/2020) prevê que a carteira é expedida mediante requerimento acompanhado de relatório médico com indicação do código da CID. Pela Res. CFM 2.381/2024, o diagnóstico entra com autorização expressa do paciente ou do representante legal.

A pessoa com autismo é considerada pessoa com deficiência?

Sim. A Lei 12.764/2012, art. 1º, § 2º, diz que a pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais.

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