Modelo de evolução psiquiátrica com data e hora, exame do estado mental pelas funções da Res. CFM 2.153/2016, diagnóstico e conduta, com o texto da norma.
Cada consulta de retorno vira uma evolução no prontuário. O Código de Ética Médica pede os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e CRM. O modelo usa as funções do exame do estado mental da norma do CFM e deixa todos os achados em branco, para não repetir o exame da consulta anterior.
Modelo de referência para médicos e psicólogos. Adapte ao caso, registre só o que foi verificado no atendimento e confira as normas do seu conselho: quem assina responde pelo conteúdo do documento.
EVOLUÇÃO PSIQUIÁTRICA
Data e hora do atendimento: [DATA], [HORARIO]
Evolução desde o último atendimento: [ ]
Exame do estado mental: Senso-percepção: [ ] Representação: [ ] Conceito: [ ] Juízo e raciocínio: [ ] Atenção: [ ] Consciência: [ ] Memória: [ ] Afetividade: [ ] Volição: [ ] Linguagem: [ ]
Exames complementares: [exames solicitados e registro dos resultados (ou cópia dos próprios exames)]
Hipóteses diagnósticas / Diagnóstico: [de acordo com o CID da Organização Mundial da Saúde em vigor]
Conduta: [terapêutica instituída e encaminhamento a outros profissionais]
Retorno: [ ]
No CliniqMais, a data e a hora ficam gravadas na própria evolução, com o profissional que a registrou.
| Requisito | Texto da norma |
|---|---|
| Data, hora e assinatura | “§ 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.” (Código de Ética Médica, art. 87, § 1º) |
| Exame do estado mental | “3) Exame do estado mental (para a psiquiatria e neurologia): senso-percepção, representação, conceito, juízo e raciocínio, atenção, consciência, memória, afetividade, volição e linguagem;” (Res. CFM 2.153/2016, item 3) |
| Exames complementares | “5) Exames complementares: exames solicitados e registro dos resultados (ou cópia dos próprios exames);” (Res. CFM 2.153/2016, item 5) |
| Diagnóstico | “6) Diagnóstico: de acordo com o CID da Organização Mundial da Saúde em vigor;” (Res. CFM 2.153/2016, item 6) |
| Conduta | “7) Conduta: terapêutica instituída e encaminhamento a outros profissionais;” (Res. CFM 2.153/2016, item 7) |
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O Código de Ética Médica (art. 87, § 1º) pede que o prontuário contenha os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, preenchido em cada avaliação, em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número de registro do médico no CRM.
CliniqMais — prontuário eletrônico para psiquiatria e saúde mental no Brasil