Modelo de relatório médico

Modelo de relatório médico com o que a Res. CFM 2.381/2024 pede: início do acompanhamento, evolução, terapêutica, CID só com autorização e prognóstico.

O relatório médico circunstanciado resume o acompanhamento de um paciente: desde quando é atendido, como evoluiu, qual tratamento foi usado e o prognóstico. O diagnóstico (CID) só entra com autorização expressa do paciente.

Aviso

Modelo de referência para médicos e psicólogos. Adapte ao caso, registre só o que foi verificado no atendimento e confira as normas do seu conselho: quem assina responde pelo conteúdo do documento.

Modelo

RELATÓRIO MÉDICO

1) IDENTIFICAÇÃO Paciente: [NOME_PACIENTE] Data de nascimento: [DATA_NASC] CPF: [CPF] Médico assistente: [NOME_PROFISSIONAL] — CRM nº [REGISTRO] Em acompanhamento desde: [MÊS/ANO]

2) HISTÓRICO CLÍNICO [Descrever em síntese o histórico clínico relevante: condições crônicas, intervenções, internações, medicações em uso. Apenas informações pertinentes à finalidade do relatório.]

3) AVALIAÇÃO ATUAL [Quadro clínico atual, achados de exame físico e exames complementares relevantes. Hipóteses diagnósticas ativas (CID-10), só com autorização expressa do(a) paciente.]

4) CONDUTA EM ANDAMENTO [Tratamento em curso, plano terapêutico, prognóstico quando aplicável.]

5) CONCLUSÃO [Conclusão objetiva direcionada à finalidade do relatório.]

Este documento foi elaborado em conformidade com a Resolução CFM nº 2.381/2024 e com o Código de Ética Médica. Sua finalidade é estritamente a indicada acima — não autoriza uso para fins diversos sem prévia autorização do paciente.

[CIDADE], [DATA_EMISSÃO].

________________________________________ [NOME_PROFISSIONAL] CRM nº [REGISTRO]

O que a norma exige

Requisito	Texto da norma
O que o relatório traz	“VII - Relatório médico circunstanciado: documento exarado por médico que presta ou prestou atendimento ao(à) paciente, com data do início do acompanhamento; resumo do quadro evolutivo, remissão e/ou recidiva; terapêutica empregada e/ou indicada; diagnóstico (CID), quando expressamente autorizado pelo paciente, e prognóstico, não importando em majoração de honorários quando o paciente estiver em acompanhamento regular pelo médico por intervalo máximo de 6 (seis) meses, a partir do que poderá ser cobrado.” (Res. CFM 2.381/2024, art. 4º, VII)
Comprovação de deficiência	“Parágrafo único. Nos casos em que o(a) paciente requerer um relatório para comprovação de deficiência para fins de requerimento de benefícios, pode ser emitido relatório médico ou relatório médico especializado.” (Res. CFM 2.381/2024, art. 6º, parágrafo único)

Requisito

Texto da norma

O que o relatório traz

“VII - Relatório médico circunstanciado: documento exarado por médico que presta ou prestou atendimento ao(à) paciente, com data do início do acompanhamento; resumo do quadro evolutivo, remissão e/ou recidiva; terapêutica empregada e/ou indicada; diagnóstico (CID), quando expressamente autorizado pelo paciente, e prognóstico, não importando em majoração de honorários quando o paciente estiver em acompanhamento regular pelo médico por intervalo máximo de 6 (seis) meses, a partir do que poderá ser cobrado.” (Res. CFM 2.381/2024, art. 4º, VII)

Comprovação de deficiência

“Parágrafo único. Nos casos em que o(a) paciente requerer um relatório para comprovação de deficiência para fins de requerimento de benefícios, pode ser emitido relatório médico ou relatório médico especializado.” (Res. CFM 2.381/2024, art. 6º, parágrafo único)

Itens que todo documento médico deve ter

“§1º Todos os documentos médicos devem conter minimamente:” (Res. CFM 2.381/2024, art. 2º, § 1º) No CliniqMais, nome, CRM/UF, RQE, contato e endereço saem no cabeçalho padrão do documento, e a assinatura pode ser digital com certificado ICP-Brasil.

I - identificação do médico: nome e CRM/UF;
II - Registro de Qualificação de Especialista (RQE), quando houver;
III - identificação do paciente: nome e número do CPF, quando houver;
IV - data de emissão;
V - assinatura qualificada do médico, quando documento eletrônico; ou
VI - assinatura e carimbo ou número de registro no Conselho Regional de Medicina, quando manuscrito;
VII - dados de contato profissional (telefone e/ou e-mail); e
VIII - endereço profissional ou residencial do médico.

Cuidados do Código de Ética Médica

“Art. 80 Expedir documento médico sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja tendencioso ou que não corresponda à verdade.” (Código de Ética Médica, art. 80)
“Art. 81 Atestar como forma de obter vantagem.” (Código de Ética Médica, art. 81)
“Art. 11 Receitar, atestar ou emitir laudos de forma secreta ou ilegível, sem a devida identificação de seu número de registro no Conselho Regional de Medicina da sua jurisdição, bem como assinar em branco folhas de receituários, atestados, laudos ou quaisquer outros documentos médicos.” (Código de Ética Médica, art. 11)

Fontes

Resolução CFM nº 2.381/2024 (documentos médicos), DOU de 02/07/2024 https://www.in.gov.br/web/dou/-/resolucao-cfm-n-2.381-de-20-de-junho-de-2024-569303790
Código de Ética Médica — Resolução CFM nº 2.217/2018 (texto consolidado do CFM) https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/resolucoes/BR/2018/2217_2018.pdf

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Perguntas frequentes

O médico pode cobrar pelo relatório?

Pela Res. CFM 2.381/2024 (art. 4º, VII), o relatório circunstanciado não aumenta os honorários enquanto o paciente estiver em acompanhamento regular por até 6 meses; a partir daí pode ser cobrado.

O CID precisa constar no relatório?

Só quando o paciente autoriza expressamente (art. 4º, VII). O modelo traz o campo do diagnóstico com essa condição.

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