A evolução que só diz "paciente estável, mantém conduta" não protege ninguém — nem o paciente, nem você. Um modelo SOAP comentado para psiquiatria, com os erros que mais aparecem em prontuário.
Uma evolução psiquiátrica bem estruturada responde quatro perguntas, na ordem do formato SOAP: o que o paciente relata (Subjetivo), o que você observa e mede (Objetivo — incluindo o exame do estado mental e escalas), o que você conclui (Avaliação) e o que fica decidido (Plano). O formato vem do registro orientado por problemas de Lawrence Weed (anos 1960) e continua sendo o padrão mais ensinado porque separa dado de interpretação — a separação que protege o raciocínio clínico e o valor legal do registro.
Independente do formato, o prontuário médico tem itens definidos pela Resolução CFM 1.638/2002 — identificação, anamnese, exame físico/estado mental, hipóteses, condutas, evolução datada e assinada. E duas propriedades que o meio digital precisa garantir: imutabilidade (evolução não se apaga nem se edita retroativamente — Lei 13.787/2018) e guarda mínima de 20 anos (CFM 1.821/2007). O estilo SOAP organiza; a norma obriga.
O relato do paciente (e de acompanhante, identificado como tal): queixas desde a última consulta, sono, adesão, efeitos adversos relatados, eventos de vida. Frases do paciente entre aspas valem ouro — "não sinto mais vontade de nada" diz mais que "refere anedonia".
O que você observa e mede: o exame do estado mental (aparência, humor, afeto, pensamento, percepção, cognição, juízo), escalas aplicadas com o escore (PHQ-9, GAD-7…), dados vitais quando relevantes, exames trazidos. Aqui não entra interpretação — entra dado.
Sua leitura: hipótese diagnóstica (CID) e o julgamento do momento — melhora parcial? resposta insuficiente? efeito adverso limitante? risco atual e seus fatores. É a seção onde o raciocínio fica registrado; é ela que mostra, anos depois, por que você decidiu o que decidiu.
O que fica combinado: ajustes de prescrição (com dose), exames solicitados, encaminhamentos, orientações dadas, retorno. Se houve uso de IA no atendimento, o registro entra aqui ou em bloco próprio (como registrar).
Paciente fictício, criado para ilustrar o formato — qualquer semelhança é coincidência.
S: "Acordo às 4h e não volto a dormir." Refere 3 semanas de piora do sono e irritabilidade no trabalho. Nega tristeza predominante; nega ideação de morte. Em uso regular da sertralina 100 mg, sem esquecimentos, nega efeitos adversos.
O: Vígil, orientado, cuidado pessoal preservado. Humor irritável, afeto congruente e reativo. Pensamento organizado, sem alterações de percepção. Nega ideação suicida ao exame dirigido. PHQ-9: 11 (anterior: 7). GAD-7: 13 (anterior: 8).
A: Episódio depressivo em tratamento com piora de padrão ansioso-insone nas últimas semanas; escores em ascensão sugerem resposta insuficiente à dose atual. Sem sinais de virada de humor ao exame; risco atual baixo (sem ideação, com fatores de proteção).
P: Aumentada sertralina para 150 mg/dia; higiene do sono orientada; reaplicar PHQ-9/GAD-7 pelo portal antes do retorno; retorno em 3 semanas; orientado a contatar o consultório se piora do humor ou ideação (CVV 188 fora do horário).
Repare o que o exemplo NÃO tem: "paciente estável", "mantém conduta" e adjetivos soltos. Cada linha ou é dado, ou é decisão.
Estrutura boa é a que o dia cheio não derruba. No CliniqMais, a evolução já nasce em módulos que espelham esse raciocínio (HMA, exame do estado mental guiado, hipóteses em CID-10/11, plano terapêutico), as escalas entram com escore e curva automáticos, e a evolução salva é imutável — em linha com a CFM 1.638 e a Lei 13.787. Para psicólogos, o equivalente em DAP/SOAP está no nosso modelo de evolução em psicologia.
Não — a CFM 1.638/2002 define O QUE registrar, não o formato. SOAP é convenção consagrada porque organiza exatamente aqueles itens; DAP e evolução livre estruturada também cumprem a norma quando os itens estão lá.
Não se apaga nem se edita retroativamente — registra-se um adendo datado com a retificação. A imutabilidade é o que dá valor legal ao prontuário eletrônico.
Com estrutura (e com o Objetivo alimentado por escalas automáticas), o registro de um retorno típico cabe em poucos minutos — e ditado por voz com revisão encurta ainda mais.
Conteúdo revisado em 9 de agosto de 2026 pelo responsável técnico (psiquiatra, CRM-MG 58241 · RQE 37921). O caso clínico é fictício e ilustrativo. Este texto não substitui avaliação clínica individualizada nem assessoria jurídica.
← Todos os artigos · Conheça os planos do CliniqMais
CliniqMais — prontuário eletrônico para psiquiatria e saúde mental no Brasil