A anamnese psiquiátrica tem seções próprias que a diferenciam da clínica geral. Veja a estrutura completa, um modelo comentado e os pontos que não podem faltar na primeira consulta.
Uma anamnese psiquiátrica completa percorre: identificação, queixa principal, história da moléstia atual, antecedentes psiquiátricos pessoais, antecedentes clínicos e uso de substâncias, antecedentes familiares, história de vida, exame do estado mental, avaliação de risco (suicídio e heteroagressividade), hipótese diagnóstica e plano terapêutico. É mais longa que a anamnese clínica porque a história de vida e o estado mental são, aqui, o próprio "exame".
Na clínica geral, a anamnese prepara o exame físico. Na psiquiatria, boa parte do "exame" está na própria entrevista: como a pessoa se apresenta, o que conta, como conta, o que evita. A história de vida — que em outras especialidades cabe em duas linhas — aqui é material diagnóstico. Por isso a estrutura é mais ampla, e pular seções custa caro na hora de fechar hipótese e conduta.
Nome, idade, sexo, estado civil, ocupação, com quem mora, quem encaminhou. Situa o caso e já sugere hipóteses.
O motivo da consulta, de preferência nas palavras do paciente. Registre também quem trouxe a queixa (o próprio, a família, o trabalho).
A evolução do quadro: início, curso, fatores desencadeantes, sintomas, impacto funcional, tratamentos já tentados e resposta. É o núcleo narrativo da consulta.
Episódios anteriores, internações, tentativas de suicídio, medicações psiquiátricas já usadas (com dose, resposta e efeitos), acompanhamento prévio. Aqui mora metade das decisões de conduta.
Doenças clínicas, medicações em uso (interações importam), álcool, tabaco e outras substâncias — padrão e quantidade. Muito sintoma psiquiátrico é clínico ou farmacológico na origem.
História psiquiátrica na família (transtornos do humor, psicoses, suicídio, uso de substâncias). Carga hereditária orienta hipótese e risco.
Desenvolvimento, infância, escolaridade, trajetória ocupacional, vida afetiva e sexual, rede de apoio, eventos traumáticos, aspectos forenses quando pertinentes. É onde o diagnóstico ganha contexto.
A avaliação sistemática das funções psíquicas: apresentação, consciência, orientação, atenção, humor e afeto, pensamento (curso e conteúdo), sensopercepção, cognição e juízo crítico. É a espinha dorsal do registro psiquiátrico — descreva o observado, não só o rótulo. Aprofunde no guia do exame do estado mental.
Investigar e documentar ativamente o risco de suicídio e de heteroagressividade é parte inegociável da anamnese psiquiátrica — não um apêndice. Registre ideação, planejamento, tentativas prévias, fatores de proteção e a conduta adotada.
Formulação diagnóstica com referência ao CID/DSM, incluindo diagnósticos diferenciais. Escalas ajudam a objetivar (por exemplo, escalas psicométricas validadas).
Conduta medicamentosa e não medicamentosa, exames solicitados, orientações, retorno e metas de acompanhamento.
A avaliação de risco não é uma pergunta no fim da consulta — é uma seção da anamnese, e precisa estar escrita no prontuário.
ANAMNESE PSIQUIÁTRICA
Identificação: [nome, idade, ocupação, com quem mora, encaminhamento].
QP: "[nas palavras do paciente]".
HMA: [início, curso, desencadeantes, sintomas, impacto, tratamentos e respostas].
Antecedentes psiquiátricos: [episódios, internações, tentativas, medicações e respostas].
Antecedentes clínicos/substâncias: [comorbidades, medicações, álcool/tabaco/outras].
Antecedentes familiares: [transtornos, suicídio, uso de substâncias].
História de vida: [desenvolvimento, escolaridade, trabalho, afetiva, traumas, apoio].
Exame do estado mental: [descrição das funções psíquicas].
Avaliação de risco: [ideação/plano/tentativas, fatores de proteção, conduta].
Hipótese diagnóstica: [CID/DSM + diferenciais].
Plano: [conduta, exames, orientações, retorno].
O CliniqMais foi construído em torno do fluxo do psiquiatra: a evolução é estruturada em módulos que já contemplam essas seções, o exame do estado mental tem campo próprio e as escalas psicométricas podem ser enviadas ao paciente e plotadas ao longo do tempo. Você registra uma vez, de forma organizada, e reaproveita nas próximas consultas. Veja o prontuário para psiquiatra. Se quiser um roteiro prático de primeira consulta, veja também os 10 passos da primeira consulta psiquiátrica.
Varia com o caso, mas a primeira consulta costuma ser mais longa justamente por causa da história de vida e da avaliação de risco. Um prontuário estruturado reduz o tempo de digitação, não o de escuta.
O prontuário deve refletir o raciocínio clínico e a conduta, com data e assinatura em cada registro (Resolução CFM 1.638/2002, que define o prontuário; digitalização e guarda regidas pela CFM 1.821/2007 e pela Lei 13.787/2018). A avaliação de risco, em especial, precisa estar escrita.
Sim. Escalas validadas ajudam a objetivar sintomas e a acompanhar resposta ao tratamento — são complemento da entrevista, não substituto.
Este conteúdo foi revisado em 22 de julho de 2026 e tem caráter educativo sobre a estrutura do registro clínico. Não substitui a avaliação individualizada nem protocolos institucionais. Em situações de risco de suicídio, o CVV atende pelo 188 (24h).
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