Modelo de anamnese psiquiátrica completa
A anamnese psiquiátrica tem seções próprias que a diferenciam da clínica geral. Veja a estrutura completa, um modelo comentado e os pontos que não podem faltar na primeira consulta.
Resposta rápida
Uma anamnese psiquiátrica completa percorre: identificação, queixa principal, história da moléstia atual, antecedentes psiquiátricos pessoais, antecedentes clínicos e uso de substâncias, antecedentes familiares, história de vida, exame do estado mental, avaliação de risco (suicídio e heteroagressividade), hipótese diagnóstica e plano terapêutico. É mais longa que a anamnese clínica porque a história de vida e o estado mental são, aqui, o próprio "exame".
Por que a anamnese psiquiátrica é diferente
Na clínica geral, a anamnese prepara o exame físico. Na psiquiatria, boa parte do "exame" está na própria entrevista: como a pessoa se apresenta, o que conta, como conta, o que evita. A história de vida — que em outras especialidades cabe em duas linhas — aqui é material diagnóstico. Por isso a estrutura é mais ampla, e pular seções custa caro na hora de fechar hipótese e conduta.
A estrutura completa, seção por seção
1. Identificação
Nome, idade, sexo, estado civil, ocupação, com quem mora, quem encaminhou. Situa o caso e já sugere hipóteses.
2. Queixa principal (QP)
O motivo da consulta, de preferência nas palavras do paciente. Registre também quem trouxe a queixa (o próprio, a família, o trabalho).
3. História da moléstia atual (HMA)
A evolução do quadro: início, curso, fatores desencadeantes, sintomas, impacto funcional, tratamentos já tentados e resposta. É o núcleo narrativo da consulta.
4. Antecedentes psiquiátricos pessoais
Episódios anteriores, internações, tentativas de suicídio, medicações psiquiátricas já usadas (com dose, resposta e efeitos), acompanhamento prévio. Aqui mora metade das decisões de conduta.
5. Antecedentes clínicos, medicações e uso de substâncias
Doenças clínicas, medicações em uso (interações importam), álcool, tabaco e outras substâncias — padrão e quantidade. Muito sintoma psiquiátrico é clínico ou farmacológico na origem.
6. Antecedentes familiares
História psiquiátrica na família (transtornos do humor, psicoses, suicídio, uso de substâncias). Carga hereditária orienta hipótese e risco.
7. História de vida
Desenvolvimento, infância, escolaridade, trajetória ocupacional, vida afetiva e sexual, rede de apoio, eventos traumáticos, aspectos forenses quando pertinentes. É onde o diagnóstico ganha contexto.
8. Exame do estado mental
A avaliação sistemática das funções psíquicas: apresentação, consciência, orientação, atenção, humor e afeto, pensamento (curso e conteúdo), sensopercepção, cognição e juízo crítico. É a espinha dorsal do registro psiquiátrico — descreva o observado, não só o rótulo. Aprofunde no guia do exame do estado mental.
9. Avaliação de risco
Investigar e documentar ativamente o risco de suicídio e de heteroagressividade é parte inegociável da anamnese psiquiátrica — não um apêndice. Registre ideação, planejamento, tentativas prévias, fatores de proteção e a conduta adotada.
10. Hipótese diagnóstica
Formulação diagnóstica com referência ao CID/DSM, incluindo diagnósticos diferenciais. Escalas ajudam a objetivar (por exemplo, escalas psicométricas validadas).
11. Plano terapêutico
Conduta medicamentosa e não medicamentosa, exames solicitados, orientações, retorno e metas de acompanhamento.
A avaliação de risco não é uma pergunta no fim da consulta — é uma seção da anamnese, e precisa estar escrita no prontuário.
Modelo comentado (esqueleto para adaptar)
ANAMNESE PSIQUIÁTRICA
Identificação: [nome, idade, ocupação, com quem mora, encaminhamento].
QP: "[nas palavras do paciente]".
HMA: [início, curso, desencadeantes, sintomas, impacto, tratamentos e respostas].
Antecedentes psiquiátricos: [episódios, internações, tentativas, medicações e respostas].
Antecedentes clínicos/substâncias: [comorbidades, medicações, álcool/tabaco/outras].
Antecedentes familiares: [transtornos, suicídio, uso de substâncias].
História de vida: [desenvolvimento, escolaridade, trabalho, afetiva, traumas, apoio].
Exame do estado mental: [descrição das funções psíquicas].
Avaliação de risco: [ideação/plano/tentativas, fatores de proteção, conduta].
Hipótese diagnóstica: [CID/DSM + diferenciais].
Plano: [conduta, exames, orientações, retorno].
Erros comuns
- Registrar a QP e pular a história de vida — perdendo o contexto que fecha o diagnóstico.
- Anotar "sem risco" sem descrever o que foi investigado.
- Exame do estado mental reduzido a "orientado, colaborativo", sem descrição.
- Antecedentes medicamentosos sem dose nem resposta — o que faz repetir tentativas que já falharam.
Como o CliniqMais ajuda
O CliniqMais foi construído em torno do fluxo do psiquiatra: a evolução é estruturada em módulos que já contemplam essas seções, o exame do estado mental tem campo próprio e as escalas psicométricas podem ser enviadas ao paciente e plotadas ao longo do tempo. Você registra uma vez, de forma organizada, e reaproveita nas próximas consultas. Veja o prontuário para psiquiatra. Se quiser um roteiro prático de primeira consulta, veja também os 10 passos da primeira consulta psiquiátrica.
Perguntas frequentes
Quanto tempo leva uma anamnese psiquiátrica completa?
Varia com o caso, mas a primeira consulta costuma ser mais longa justamente por causa da história de vida e da avaliação de risco. Um prontuário estruturado reduz o tempo de digitação, não o de escuta.
Preciso registrar tudo no prontuário?
O prontuário deve refletir o raciocínio clínico e a conduta, com data e assinatura em cada registro (Resolução CFM 1.638/2002, que define o prontuário; digitalização e guarda regidas pela CFM 1.821/2007 e pela Lei 13.787/2018). A avaliação de risco, em especial, precisa estar escrita.
Posso usar escalas na anamnese?
Sim. Escalas validadas ajudam a objetivar sintomas e a acompanhar resposta ao tratamento — são complemento da entrevista, não substituto.
Fontes consultadas
Este conteúdo foi revisado em 22 de julho de 2026 e tem caráter educativo sobre a estrutura do registro clínico. Não substitui a avaliação individualizada nem protocolos institucionais. Em situações de risco de suicídio, o CVV atende pelo 188 (24h).
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