Um exemplo comentado, item a item, do que a norma exige — com um aviso que quase nenhum "modelo pronto" dá: prontuário copiado é prontuário que não descreve o seu paciente.
Um prontuário bem preenchido contém, no mínimo, o que a Resolução CFM nº 1.638/2002 lista no Art. 5º: identificação completa do paciente; anamnese, exame, exames complementares e seus resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico e tratamento; e evolução com data e hora, procedimentos realizados e identificação de quem atendeu. Abaixo, um exemplo comentado com paciente fictício — e a ressalva que falta na maioria dos "modelos prontos" da internet: o valor do registro está em descrever o seu paciente, não em preencher um formulário.
O Art. 1º da mesma resolução define o prontuário como "documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência".
Três palavras dessa definição costumam ser esquecidas na prática: único (não é uma pasta de papéis soltos), legal (será lido por terceiros um dia) e continuidade (outro profissional precisa conseguir seguir de onde você parou).
Maria S. O. — nascida em 14/03/1987 — sexo feminino — nome da mãe: Ana O. — natural de Juiz de Fora/MG — endereço completo registrado no cadastro — contato registrado no cadastro.
Por que assim: a norma pede nome completo, data de nascimento com ano de quatro dígitos, sexo, nome da mãe, naturalidade e endereço completo. Nome da mãe e data completa são o que impede confundir dois pacientes homônimos.
QP: "Não consigo desligar a cabeça há uns três meses."
HDA: Início insidioso há ~3 meses, após mudança de emprego. Preocupação excessiva na maior parte dos dias, dificuldade de relaxar, tensão muscular cervical, insônia inicial (leva ~1h30 para adormecer). Prejuízo no trabalho: retrabalho por erros de desatenção, duas entregas atrasadas no último mês. Nega episódios de humor elevado, nega uso de substâncias.
HPP: Nega internações e cirurgias. Nega alergias medicamentosas conhecidas. Em uso de medicação para hipotireoidismo, em acompanhamento com endocrinologista.
HF: Mãe com transtorno de ansiedade em tratamento.
Hábitos: Não fuma; álcool social (~2 doses/semana); sedentária; sono irregular por escala de trabalho.
Por que assim: há linha do tempo, prejuízo funcional com exemplo concreto, e os "negas" aparecem porque foram perguntados. Repare que a medicação em uso está registrada — item que costuma faltar e que muda conduta.
Vígil, orientada, contactuante. Humor ansioso, afeto congruente e reativo. Pensamento organizado, sem alterações de conteúdo. Sem alterações senso-perceptivas. Nega ideação, plano ou intenção suicida. Juízo e insight preservados. GAD-7 = 17 (ansiedade grave). Solicitados exames para investigação clínica complementar, incluindo função tireoidiana.
Por que assim: o exame é do dia, o risco foi perguntado e registrado mesmo sendo negativo, e a escala aparece com o resultado — servindo de parâmetro para comparar depois. Escala é apoio, não diagnóstico.
Hipóteses: transtorno de ansiedade generalizada; a investigar contribuição de disfunção tireoidiana (aguardando exames).
Conduta: discutidas as opções terapêuticas e seus efeitos esperados e adversos; decisão compartilhada registrada. Encaminhamento para psicoterapia. Orientações de higiene do sono entregues. Retorno em 30 dias, ou antes em caso de piora — orientada sobre sinais de alerta e sobre onde buscar ajuda em urgência.
Por que assim: a hipótese não fecha o que ainda está em investigação, e a conduta registra que houve conversa — informação, opções e decisão compartilhada. Isso é o que sustenta o consentimento na prática.
29/08/2026, 14h20 — S: "Estou dormindo melhor, umas 6 horas; ainda acordo ansiosa." Nega ideação suicida. O: Humor discretamente distímico, afeto reativo; GAD-7 = 11 (era 17). A: Resposta parcial, com melhora do sono. P: Mantida a conduta atual; reavaliar em 30 dias com GAD-7. Dra. Fulana de Tal — CRM-XX 00000.
Por que assim: data e hora, identificação de quem atendeu e a curva da escala. É o que a norma pede no Art. 5º, I, "c" — e o que torna a série comparável. Detalhamos o formato em como escrever a evolução do paciente.
A saída não é escrever mais: é ter estrutura fixa e preencher com o conteúdo do dia. O modelo define os campos; o atendimento define o texto.
A estrutura, em boa parte, sim; as exigências formais, não. Os itens citados são do prontuário médico (CFM 1.638/2002). Psicologia segue a Resolução CFP nº 001/2009, e cada profissão de saúde tem as normas do seu conselho — confirme as da sua.
Não. A avaliação inicial concentra a anamnese completa; os retornos são evoluções, que registram o que mudou. O que nunca deve faltar é algum registro datado por atendimento.
Registre isso, com a descrição do que ocorreu e do que foi possível avaliar. "Avaliação limitada por recusa em responder às perguntas sobre X" é um registro legítimo e útil — muito melhor do que um campo em branco ou preenchido por suposição.
Fazem parte do prontuário. O que cada documento médico exige está em CFM 2.381/2024: os 14 documentos médicos.
Conteúdo dirigido a profissionais de saúde, revisado em 29 de agosto de 2026 pelo responsável técnico (psiquiatra, CRM-MG 58241 · RQE 37921). O caso é inteiramente fictício e serve apenas para ilustrar a estrutura do registro: não descreve pessoa real, não indica conduta para nenhum caso concreto e não substitui julgamento clínico nem as normas do seu conselho.
Se você está em sofrimento emocional ou pensando em suicídio, procure ajuda. O CVV atende de graça, 24 horas por dia, pelo telefone 188, por chat e por e-mail. Em emergência, procure um CAPS, uma UPA ou ligue 192 (SAMU).
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