A anamnese é item obrigatório do prontuário — e a estrutura que funciona é a mesma há décadas. O roteiro por blocos, o que a norma exige e onde cada profissão segue o próprio conselho.
A anamnese é a entrevista clínica inicial — e, no prontuário médico, é item obrigatório: a Resolução CFM nº 1.638/2002 lista, entre o que deve constar "em qualquer suporte, eletrônico ou papel", a "anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado" (Art. 5º, I, "b"). A estrutura clássica que organiza essa coleta tem sete blocos: identificação, queixa principal, história da doença atual, história patológica pregressa, história familiar, hábitos e história social, e revisão de sistemas.
| Bloco | Pergunta que responde | Erro comum |
|---|---|---|
| 1. Identificação | Quem é a pessoa? | Deixar incompleta — a norma detalha os campos (abaixo) |
| 2. Queixa principal | Por que veio, nas palavras dela? | Traduzir para o jargão e perder o dado original |
| 3. História da doença atual | Como começou e evoluiu até hoje? | Virar lista de sintomas sem linha do tempo |
| 4. História patológica pregressa | O que já houve antes? | Esquecer medicações em uso e alergias |
| 5. História familiar | O que corre na família? | Registrar só "nega" sem ter perguntado |
| 6. Hábitos e história social | Como essa pessoa vive? | Pular sono, álcool, trabalho e rede de apoio |
| 7. Revisão de sistemas | O que escapou das perguntas anteriores? | Fazer no automático — ou não fazer |
Vale conhecer a lista literal do Art. 5º, I, "a" da CFM 1.638/2002, porque quase toda ficha genérica encontrada na internet é mais pobre que ela: nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (município e estado de nascimento) e endereço completo (via, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP).
Não é burocracia gratuita: nome da mãe e data de nascimento completa são o que evita confundir dois pacientes homônimos — situação mais comum do que se imagina e com potencial de dano real.
É o ponto que quase nenhum "modelo pronto" da internet respeita: uma ficha genérica serve de esqueleto, nunca de conformidade. O que torna o registro adequado é a norma do seu conselho e a clínica do seu caso.
A anamnese psiquiátrica mantém os sete blocos, mas aprofunda dois: a história da doença atual (com atenção a episódios, curso e fatores precipitantes) e a avaliação de risco, que não é opcional. Soma-se a ela o exame do estado mental — o equivalente ao exame físico na clínica geral. O roteiro completo está em modelo de anamnese psiquiátrica, e o exame em si no guia do exame do estado mental.
A vantagem prática de uma ficha estruturada não é escrever mais — é não esquecer. Campos fixos reduzem omissão (alergias, medicações em uso, risco) e tornam comparável o que muda entre consultas. O risco a evitar é o oposto: o campo pré-preenchido que sobrevive sem revisão, transformando a ficha em carimbo. Template define os campos; quem preenche é o atendimento daquele dia.
No CliniqMais, a anamnese é estruturada por campos e por especialidade — e o que foi coletado alimenta a linha do tempo do paciente, em vez de ficar preso num texto solto.
Não existe um formulário único obrigatório. O que existe é a lista de itens que devem constar do prontuário (Art. 5º da CFM 1.638/2002, no caso médico) — o formato de coleta é livre, desde que o resultado contemple o que a norma exige e a boa prática recomenda.
Como ponto de partida, sim; como documento definitivo, não. Modelos genéricos tendem a ter identificação incompleta, ignorar as normas do seu conselho e não refletir a sua especialidade. Adapte — e revise o que ficou de fora.
Não. A anamnese é parte do prontuário. O prontuário é o conjunto: identificação, anamnese, exames, evoluções, prescrições e documentos emitidos — o "documento único" de que fala o Art. 1º da CFM 1.638/2002.
Não. A anamnese completa é da avaliação inicial; os retornos são registrados como evolução, que atualiza o que mudou. Explicamos o formato em como escrever a evolução do paciente.
Conteúdo dirigido a profissionais de saúde, revisado em 29 de agosto de 2026 pelo responsável técnico (psiquiatra, CRM-MG 58241 · RQE 37921). As exigências formais variam por conselho profissional — confirme as da sua categoria. Este texto é orientação geral e não substitui as normas aplicáveis nem assessoria jurídica.
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