Prolongamento do QT e psicofármacos: quando pedir ECG e como registrar a decisão
ECG para todo mundo que começa antidepressivo? Não. O que a literatura sustenta é estratificar risco: quais fármacos entram no radar, quais fatores mudam a conta e o que escrever no prontuário.
Resposta direta
Não existe recomendação de eletrocardiograma (ECG) para todo paciente que inicia psicofármaco. A literatura de psiquiatria de interconsulta sustenta estratificar risco antes de pedir exame. ECG basal se justifica quando o fármaco é um dos poucos com prolongamento de QTc relevante — tioridazina, ziprasidona, iloperidona, haloperidol intravenoso, citalopram em dose mais alta — ou quando o paciente acumula fatores de risco: idade, sexo feminino, hipocalemia ou hipomagnesemia, bradicardia, cardiopatia, outros fármacos que prolongam o QT.
O QTc é o intervalo QT corrigido para a frequência cardíaca. Considera-se prolongado acima de 460 ms em homens e 470 ms em mulheres; acima de 500 ms o risco de evento cardíaco adverso sobe de forma consistente. E a decisão precisa estar escrita no prontuário.
O que o QTc mede e a partir de quando ele preocupa
O intervalo QT representa a despolarização e a repolarização ventricular. Como encurta quando o coração acelera, corrige-se pela frequência — daí o QTc. A maioria dos aparelhos usa a fórmula de Bazett, imprecisa longe de 60 bpm; vale conferir manualmente, em V2 ou V3.
O guia de QTc da Academy of Consultation-Liaison Psychiatry gradua o risco de forma útil: comparado a um QTc de 400 ms, um QTc acima de 500 ms associa-se a cerca de 1,66 vez mais eventos cardíacos adversos, e acima de 550 ms, 2,14 vezes. Não é um interruptor que liga em 500 — é um gradiente. Mas 500 ms é o número que muda conduta.
O desfecho temido é a torsades de pointes (taquicardia ventricular polimórfica), muitas vezes assintomática, mas capaz de causar síncope e morte súbita.
Quais psicofármacos realmente entram no radar
A revisão de Beach e colaboradores (Psychosomatics, 2018) e o guia derivado dela desfazem alguns mitos. A tabela resume o que essas fontes descrevem — síntese de revisão, não norma.
Fármaco ou classe
O que a revisão descreve
Leitura prática
Citalopram
Prolongamento dose-dependente, com alerta formal na bula do FDA. Em estudo dedicado com 119 voluntários, diferença média vs. placebo de 8,5 ms com 20 mg e 18,5 ms com 60 mg
Respeitar o teto de dose
Escitalopram e demais ISRS
Escitalopram é dose-dependente em grau menor, não considerado clinicamente significativo; os ISRS são tidos como seguros em cardiopatas, e a sertralina é a mais estudada nesse cenário
Razoáveis com risco cardíaco
Tricíclicos
Prolongam sobretudo o QRS, por bloqueio de canal de sódio; risco de arritmia principalmente em superdose ou cardiopatia prévia
Atenção à dose em casa
Ziprasidona e iloperidona
Maior prolongamento entre os antipsicóticos de segunda geração
Justificam ECG mesmo sem fatores de risco
Fenotiazinas de baixa potência (clorpromazina, tioridazina) e pimozida
Classe historicamente mais associada a prolongamento e torsades
Pimozida: contraindicada com citalopram
Haloperidol
Por via oral prolonga menos que a maioria dos antipsicóticos em estudos comparativos; a via intravenosa tem alerta do FDA, baseado em 70 relatos — quase todos com outros fatores de risco
O foco é a via IV
Quetiapina
Alerta reforçado quanto a prolongamento do QT
Entra no cômputo de risco
Aripiprazol e lurasidona
Entre os menores prolongamentos descritos
Alternativas quando o QTc pesa
Lítio
Acima de 1,2 mmol/L pode prolongar o QTc; a revisão não registra casos de torsades
Não associados a prolongamento clinicamente relevante
Fora do alvo
Metadona aparece na lista de fármacos não psiquiátricos associados ao prolongamento, ao lado de antiarrítmicos das classes I e III, macrolídeos, quinolonas, azólicos e antimaláricos. Boa parte do risco vem da soma: dois agentes que prolongam o QT, ou um deles com um inibidor de CYP. Para conferir um fármaco, o CredibleMeds, da AZCERT, classifica medicamentos em risco conhecido, possível e condicional de torsades.
O maior fator de risco raramente é o psicofármaco isolado. É o psicofármaco somado à idade, à hipocalemia do diurético e ao antibiótico que entrou na semana passada.
O caso do citalopram, com os números da bula
A bula norte-americana do citalopram traz limites explícitos: a dose máxima recomendada é de 40 mg/dia e cai para 20 mg/dia em pacientes com mais de 60 anos, com insuficiência hepática e em metabolizadores lentos de CYP2C19. O mesmo teto vale para quem usa um inibidor de CYP2C19 — a cimetidina é citada nominalmente. A bula orienta suspender o citalopram diante de QTc persistentemente acima de 500 ms e evitar o fármaco em QT longo congênito, bradicardia, hipocalemia ou hipomagnesemia, infarto recente e insuficiência cardíaca descompensada.
Há um contraponto que a própria revisão faz e que vejo pouco discutido no consultório: reduzir reflexamente a dose em quem estava bem pode piorar o quadro psiquiátrico e aumentar o uso de sedativos, sem ganho cardíaco demonstrado. A decisão é de balanço, não de automatismo.
Quando pedir ECG basal e de controle
As recomendações abaixo seguem o guia da ACLP e são orientação de revisão especializada, não norma:
Antidepressivos em geral: não há indicação de ECG basal para toda prescrição. Considerar ECG basal ao iniciar citalopram, mesmo sem fatores de risco, e ao iniciar qualquer antidepressivo em paciente com fatores de risco significativos.
Antipsicóticos em ambulatório: sem monitorização de rotina em paciente sem fatores de risco, exceto se a escolha for tioridazina, ziprasidona ou iloperidona.
Múltiplos fatores de risco, ou agente de alto risco sem fatores: ECG basal e outro no estado de equilíbrio (após estabilizar a dose).
Múltiplos fatores de risco somados a agente de alto risco: considerar avaliação cardiológica.
Haloperidol intravenoso em internação: ECG basal e ao menos um de controle; não há evidência que sustente ECG diário. Repor eletrólitos e reduzir os fatores modificáveis.
O Código de Ética Médica pede que o prontuário contenha "os dados clínicos necessários para a boa condução do caso" (art. 87, §1º) e veda deixar de obter consentimento do paciente após esclarecê-lo (art. 22). Aplicado ao QT, isso significa registrar quatro coisas na evolução: os fatores de risco levantados, a conduta escolhida (pedir ECG, não pedir, corrigir eletrólito antes), o que foi conversado com o paciente e, quando houver traçado, o QTc, a fórmula e a data.
Registrar o número importa mais do que parece: sem o basal, o QTc de controle não diz quase nada. Se você escreve em texto livre, um bloco fixo resolve — sugestões em como escrever a evolução do paciente. A mesma lógica de registro seriado vale para a litemia, como no checklist de monitorização do lítio.
Perguntas frequentes
Preciso pedir ECG para todo paciente que vai começar antidepressivo?
Não. As revisões especializadas não indicam ECG basal para toda prescrição de antidepressivo. O exame se justifica com citalopram, com fatores de risco relevantes ou quando há outros medicamentos que prolongam o QT em uso.
Qual valor de QTc me obriga a mudar de conduta?
QTc acima de 460 ms em homens e 470 ms em mulheres já é prolongado. A bula do citalopram orienta suspender o fármaco diante de QTc persistentemente acima de 500 ms — patamar em que as revisões recomendam reavaliar a prescrição e discutir com a cardiologia.
Posso manter citalopram acima de 40 mg em quem responde bem?
A bula não recomenda doses acima de 40 mg/dia. A revisão especializada admite que, em casos selecionados, doses maiores possam ser defendidas com critério e monitorização eletrocardiográfica — decisão individual, fora de bula, que precisa ser pactuada com o paciente e registrada.
Estimulantes para TDAH prolongam o QT?
Segundo a revisão citada, estimulantes e benzodiazepínicos não são associados a prolongamento do QT. Isso não dispensa a avaliação cardiovascular antes de iniciar estimulante — apenas afasta o QTc como preocupação central.
Beach SR, Celano CM, Sugrue AM, Adams C, et al. 2018. QT Prolongation, Torsades de Pointes, and Psychotropic Medications: A 5-Year Update. Psychosomatics 59(2):105-122. PubMed
Beach SR, Celano CM, Noseworthy PA, Januzzi JL, Huffman JC. 2013. QTc prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications. Psychosomatics 54(1):1-13. PubMed
Funk MC, Beach SR, Bostwick JR, Celano C, Hasnain M, et al. 2020. QTc Prolongation and Psychotropic Medications. American Journal of Psychiatry 177(3):273-274. PubMed
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