Acatisia: como reconhecer, diferenciar de ansiedade e registrar (com a escala de Barnes)
A queixa é "não consigo ficar parado" — e a resposta errada é subir a dose. Como identificar acatisia, separá-la de ansiedade, agitação e pernas inquietas, e registrar com a escala de Barnes.
Resposta direta
Acatisia é uma inquietação motora induzida por medicamento, com dois componentes: uma sensação subjetiva de desassossego interno e necessidade de se mover, e movimentos observáveis — balançar as pernas sentado, trocar o peso de um pé para o outro em pé, andar sem parar. Para identificar, pergunte pela sensação, observe o paciente sentado e em pé, e relacione o início com uma introdução ou aumento recente de antipsicótico (ou de outro fármaco associado). A escala de Barnes (BARS) organiza esses achados em quatro itens e é o instrumento mais usado para registrar gravidade e acompanhar a resposta.
Por que é fácil errar
A acatisia se parece com o que estamos tratando. O paciente com esquizofrenia que "piorou a agitação", o deprimido que "ficou mais ansioso" na segunda semana do antidepressivo, a pessoa em mania que "não para quieta": em todos, a leitura intuitiva é doença ativa — e a resposta intuitiva é subir a dose. Quando a causa é acatisia, isso piora o quadro. Vejo esse ciclo no consultório com alguma frequência, e a saída sempre começa pela mesma pergunta: "Você sente uma inquietação por dentro, uma vontade de se mexer que não consegue controlar?"
A revisão de Salem e colaboradores (2017) descreve o problema com clareza: quando a acatisia é interpretada como agravamento da doença de base, abre-se caminho para aumento de dose e, com ele, para agressividade e comportamento suicida. Reconhecer é, portanto, uma questão de segurança.
Quais medicamentos estão associados
Antipsicóticos, de primeira e segunda geração. A promessa de que os de segunda geração seriam livres de acatisia não se confirmou; entre eles, o aripiprazol aparece com risco relativamente elevado. A bula do aripiprazol lista a acatisia entre as reações adversas comuns tanto em esquizofrenia quanto em mania bipolar;
Antidepressivos — inibidores seletivos de recaptação de serotonina, tricíclicos e IMAO também estão descritos como causa, em geral com menor frequência;
Antieméticos bloqueadores de dopamina, como a metoclopramida, cuja bula lista acatisia entre as reações adversas;
Outros citados na literatura: bloqueadores de canal de cálcio e estimulantes ilícitos.
Quanto ao tempo: a forma aguda surge de dias a semanas após início ou aumento de dose. Há formas tardias, crônicas e de retirada, menos comuns e mais difíceis de reconhecer.
Diferenciar de ansiedade, agitação e pernas inquietas
Característica
Acatisia
Ansiedade
Agitação psicótica
Síndrome das pernas inquietas
Sensação principal
Desassossego interno com urgência de se mover, sobretudo nas pernas
Apreensão, medo, preocupação; a inquietação é secundária
Tensão ligada a delírio, alucinação ou hostilidade
Desconforto/parestesias nas pernas com necessidade de movê-las
Movimento típico
Balançar os pés sentado, trocar o peso de um pé para outro em pé, andar
Roer unhas, mexer nos lábios, cutucar-se
Andar pela sala, torcer as mãos, gestos hostis
Mover as pernas para aliviar o desconforto
Horário
Qualquer hora
Variável, ligado ao gatilho
Variável
Predomina à noite
Deitar-se
Tende a aliviar um pouco
Indiferente
Indiferente
Piora
Relação temporal
Início/aumento recente de fármaco
Estressor, quadro ansioso prévio
Curso da psicose
Independente de fármaco (pode ser agravada por alguns)
Dois detalhes ajudam muito: a acatisia é predominantemente de membros inferiores e o paciente costuma descrevê-la como algo que "vem de dentro" e que ele não consegue explicar por preocupação. Na síndrome das pernas inquietas, o sintoma tem ritmo circadiano e vem acompanhado de parestesias (formigamento, "coisas andando"), o que raramente ocorre na acatisia.
Quando um paciente estável piora "de repente" na semana seguinte a um ajuste de dose, a primeira hipótese é o ajuste — não a doença.
A escala de Barnes (BARS)
Publicada por Thomas Barnes em 1989, a escala tem quatro itens: (1) observação objetiva dos movimentos de inquietação; (2) consciência subjetiva da inquietação; (3) sofrimento associado; e (4) avaliação clínica global. Os três primeiros são pontuados de 0 a 3; o global, de 0 a 5 — 0 ausente, 1 questionável, 2 leve, 3 moderada, 4 acentuada, 5 grave. A soma dos três primeiros itens vai de 0 a 9 (alguns estudos somam também o item global, chegando a 0–14), mas na prática é o item global que orienta a decisão. A escala foi desenhada a partir de estudos clínicos e traz critérios para distinguir pseudoacatisia (movimentos sem a sensação interna) da acatisia propriamente dita.
Como aplicar: observe o paciente sentado e em pé em conversa neutra, sem avisar que está avaliando movimento; depois pergunte diretamente pela sensação e pelo quanto ela incomoda. Leva poucos minutos. Não há validação brasileira formal publicada que eu tenha conseguido localizar — trata-se de instrumento heteroaplicado com itens descritivos, de uso clínico consolidado.
Manejo: o que a literatura sustenta
Revisar o fármaco. Reduzir a dose ou trocar por agente com menor propensão é a primeira medida, quando o quadro de base permite;
Propranolol. Betabloqueador lipofílico, em doses baixas (a revisão de Salem cita 40 a 80 mg/dia). Exige atenção a pressão e frequência cardíaca;
Mirtazapina em dose baixa. No ensaio de Poyurovsky e colaboradores (2006), 90 pacientes com acatisia por antipsicótico foram randomizados por 7 dias para mirtazapina 15 mg, propranolol 80 mg ou placebo: as taxas de resposta foram 43,3%, 30% e 6,7%, e 16,7% dos pacientes com propranolol abandonaram o estudo por hipotensão ou bradicardia clinicamente relevante — nenhum com mirtazapina;
Anticolinérgicos e benzodiazepínicos. Muito prescritos, porém com evidência menos consistente; os anticolinérgicos ajudam mais quando há parkinsonismo associado.
Nada disso substitui a decisão caso a caso: comorbidades, interações e o risco de descompensar a doença de base pesam na escolha. Confira sempre a bula vigente e as doses aprovadas.
Acatisia e risco de suicídio
A ligação entre acatisia e comportamento suicida é descrita há décadas, mas a evidência é limitada. A revisão sistemática de Kalniunas e colaboradores (2021) encontrou apenas quatro estudos elegíveis e concluiu que a acatisia não pode ser ligada de forma confiável ao comportamento suicida — e, ainda assim, recomenda rastreio proativo de ideação suicida nesse grupo. É a postura que adoto: pergunta direta sobre ideação sempre que identifico acatisia moderada ou pior.
Como registrar no prontuário
A acatisia pertence ao exame do estado mental, no campo da psicomotricidade, e ao registro de efeitos adversos. Um registro útil traz: o fármaco e a data do último ajuste; o que o paciente relatou (sensação interna, sofrimento); o que você observou (sentado e em pé); a pontuação da BARS por item e o global; e a conduta com a data prevista de reavaliação. Assim a série fica comparável — hoje 3 no global, na próxima semana 1 — e a decisão de manter ou trocar o fármaco fica documentada. Erros frequentes nesse campo estão em 7 erros comuns no registro do exame do estado mental. Para o outro efeito motor que exige rastreio periódico, veja discinesia tardia: rastreio com AIMS e registro.
Perguntas frequentes
Acatisia é a mesma coisa que síndrome das pernas inquietas?
Não. A acatisia é induzida por medicamento, ocorre a qualquer hora e alivia um pouco ao deitar; a síndrome das pernas inquietas predomina à noite, piora deitado e vem com parestesias. Ambas podem coexistir, o que exige história cuidadosa.
Aripiprazol causa acatisia mesmo em dose baixa?
Pode causar. A bula lista a acatisia entre as reações adversas comuns em esquizofrenia. Dose, velocidade de titulação e sensibilidade individual influenciam; avise o paciente antes e reavalie nas primeiras semanas.
Quanto tempo leva para a acatisia melhorar depois de ajustar o fármaco?
Varia com o medicamento e com a estratégia (redução, troca ou fármaco de suporte). Em ensaios de curto prazo, como o de Poyurovsky (2006), a resposta foi avaliada em uma semana. Reavalie em intervalo curto e registre a BARS em cada visita.
Preciso usar a escala de Barnes ou basta descrever?
Descrever é o mínimo de um bom registro; a escala é o que torna a descrição comparável ao longo do tempo. Como leva poucos minutos, vale usá-la sempre que houver suspeita e nas reavaliações seguintes.
Fontes consultadas
Barnes TR. A rating scale for drug-induced akathisia. 1989. Br J Psychiatry 154:672-676. DOI
Poyurovsky M, Pashinian A, Weizman R, Fuchs C, Weizman A. Low-dose mirtazapine: a new option in the treatment of antipsychotic-induced akathisia. 2006. Biol Psychiatry 59(11):1071-1077. PubMed
Salem H, Nagpal C, Pigott T, Teixeira AL. Revisiting antipsychotic-induced akathisia: current issues and prospective challenges. 2017. Curr Neuropharmacol 15(5):789-798. PubMed
Kalniunas A, Chakrabarti I, Mandalia R, Munjiza J, Pappa S. The relationship between antipsychotic-induced akathisia and suicidal behaviour: a systematic review. 2021. Neuropsychiatr Dis Treat 17:3489-3497. PubMed
Bula profissional do aripiprazol (medicamento genérico) aprovada pela Anvisa — seção de reações adversas; bula da metoclopramida — seção de reações adversas.
Se você está em crise: ligue 188 (CVV, gratuito, 24h) ou procure um CAPS, UPA ou o SAMU (192).
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