Mini-Exame do Estado Mental (MEEM): como aplicar e os valores por escolaridade no Brasil
Os números de Brucki et al. (2003) que todo mundo chama de "ponto de corte" são medianas de referência — e os próprios autores explicaram por quê. Os valores, as adaptações brasileiras e o que registrar.
Resposta direta
No estudo brasileiro de referência, os escores medianos no MEEM por escolaridade foram: 20 para analfabetos, 25 para 1 a 4 anos de estudo, 26,5 para 5 a 8 anos, 28 para 9 a 11 anos e 29 para mais de 11 anos. São os valores de Brucki e colaboradores, publicados em 2003 nos Arquivos de Neuro-Psiquiatria, a partir de 433 pessoas saudáveis sem queixa de memória.
Uma correção importante de vocabulário: esses números são medianas de referência, não pontos de corte diagnósticos. Os autores foram explícitos — "optamos por não delimitar níveis de corte, pois estes podem ser diferentes dependendo da doença de base do paciente entrevistado". A recomendação deles é outra: quem pontua abaixo da mediana da sua faixa merece uma avaliação mais detalhada.
O que o MEEM mede — e o que não mede
O Mini-Exame do Estado Mental (MEEM, ou MMSE no original de Folstein, Folstein e McHugh, de 1975) é um teste de rastreio de 30 pontos que percorre orientação temporal (5) e espacial (5), memória imediata (3), atenção e cálculo (5), evocação (3), linguagem — nomeação, repetição, comando de três etapas, leitura e escrita (8) — e praxia construtiva (1).
Não é uma bateria neuropsicológica nem um instrumento diagnóstico. Um escore baixo levanta a hipótese de comprometimento cognitivo; não diz qual, nem se é reversível. E um escore alto não afasta demência inicial em pessoa de escolaridade elevada — o teto de 30 pontos é baixo demais para detectar declínio sutil em quem partiu de um desempenho muito acima da média.
Vale também separar dois termos que se confundem em psiquiatria: o MEEM é um teste breve de cognição, enquanto o exame do estado mental é a descrição semiológica completa do paciente (aparência, humor, pensamento, sensopercepção, juízo crítico). Um não substitui o outro.
Os valores brasileiros, na íntegra
Brucki e colaboradores avaliaram 433 pessoas saudáveis — 289 avaliadas em hospital de São Paulo (em sua maioria acompanhantes de pacientes do ambulatório de neurologia) e 144 selecionadas em estudo populacional em Catanduva (SP). A idade variou de 16 a 92 anos (média 58,9) e a escolaridade, de 0 a 20 anos (mediana 4). A escolaridade foi, de longe, o fator que mais influenciou o desempenho: F(4,425) = 100,45; p < 0,0001.
Escolaridade
n
Média (± DP)
Mediana
Analfabetos
77
19,51 (± 2,84)
20
1 a 4 anos
211
24,76 (± 2,96)
25
5 a 8 anos
72
26,15 (± 2,35)
26,5
9 a 11 anos
47
27,74 (± 1,81)
28
Mais de 11 anos
26
28,27 (± 2,01)
29
Amostra total
433
24,63 (± 3,72)
25
Repare no tamanho dos grupos extremos: 26 pessoas com mais de 11 anos de estudo e 47 com 9 a 11. São subamostras pequenas, e o próprio artigo trata os valores como referência de uniformização, não como norma populacional definitiva.
Aplicar o MEEM sem anotar a escolaridade é como medir pressão sem dizer em que braço: o número existe, mas não interpreta nada.
Quando o assunto é ponto de corte, o artigo faz um apanhado honesto da literatura brasileira até então: 13 pontos para analfabetos na primeira adaptação nacional, 18 pontos para analfabetos no estudo de Caramelli e colaboradores, 20 pontos para idosos sem escolaridade no de Almeida (sensibilidade 80%, especificidade 70,9%) e 24 pontos para idosos escolarizados, "como preconizado por Folstein et al.". A dispersão desses números é exatamente o motivo pelo qual os autores preferiram não cravar um.
Como aplicar em cerca de dez minutos
O artigo brasileiro nasceu para padronizar a aplicação, e descreve as adaptações que se consolidaram por aqui: na orientação temporal, o item "estação do ano" foi trocado por semestre; na espacial, "condado" virou bairro; em atenção e cálculo, optou-se pelo uso exclusivo da subtração de setes seriada, já que a soletração invertida de "mundo" penalizava demais quem tem baixa escolaridade; e a frase de repetição passou a ser "nem aqui, nem ali, nem lá".
Não reproduzimos aqui o instrumento item a item: o MMSE é obra protegida (mais sobre isso adiante). Na prática, o que faz diferença é a disciplina de aplicação — ambiente silencioso, óculos e aparelho auditivo do paciente disponíveis, instruções lidas do mesmo jeito para todos, sem dicas no meio da tarefa, e correção de erro na série de setes sem que isso mude a pontuação já registrada.
Um cuidado clínico que vejo ser esquecido com frequência: aplicar o MEEM em plena flutuação de atenção mede o delirium, não a linha de base. Se há oscilação do nível de consciência, o teste diz pouco sobre o cérebro do paciente e muito sobre o momento. A diferenciação entre delirium, demência e depressão no idoso vem antes do teste. E, como sintomas depressivos rebaixam o desempenho, costuma valer aplicar junto uma escala de humor — a GDS-15 é a mais prática nessa faixa etária.
O que registrar no prontuário
Escore isolado envelhece mal. Três informações transformam o número em dado clínico comparável no ano seguinte:
Escolaridade em anos completos de estudo — não "ensino fundamental", que varia demais entre gerações e regiões;
O escore total e os itens falhados — perder 3 pontos na evocação é diferente de perder 3 na orientação;
As condições da aplicação — acuidade visual e auditiva, presença de acompanhante, uso de óculos, estado do paciente no dia.
Um registro possível: "MEEM 24/30 (escolaridade: 4 anos; mediana de referência para a faixa: 25). Perdas em evocação (1/3) e cálculo (3/5). Aplicado com óculos, sem intercorrências." Prontuários eletrônicos com escalas estruturadas guardam escore, data e itens no mesmo lugar, o que facilita a comparação longitudinal — confira sempre se a escala do seu sistema usa as medianas por escolaridade de Brucki e o sete seriado exclusivo.
Direitos autorais: MEEM e MoCA
O MMSE foi publicado em 1975 e circulou livremente por décadas. Em 2000, os autores transferiram os direitos a uma empresa criada por eles, a MiniMental LLC; em março de 2001, esta concedeu à Psychological Assessment Resources (PAR) direitos exclusivos de publicação e licenciamento em todas as mídias e idiomas, e a partir de 2010 a PAR passou a exercer esse direito exclusivo de distribuição.
A consequência prática é que não é correto dizer que o MEEM é de domínio público. A versão brasileira de Brucki e colaboradores está publicada em periódico de acesso aberto e é amplamente usada na assistência e na pesquisa no país — mas quem for reproduzir o instrumento em material próprio, especialmente com finalidade comercial, deve verificar a situação de licenciamento.
O Montreal Cognitive Assessment (MoCA) segue lógica parecida: é obra protegida por MoCA Test Inc. e, segundo o site oficial, a certificação do aplicador é obrigatória para quem interpreta tarefas isoladas ou sub-escores, e opcional para triagem baseada no escore total. É mais sensível que o MEEM para comprometimento cognitivo leve — e mais caro em tempo e em treinamento.
Perguntas frequentes
Qual é o ponto de corte do MEEM no Brasil?
Não há um único. Brucki e colaboradores optaram deliberadamente por não fixar cortes e publicaram medianas por escolaridade (20, 25, 26,5, 28 e 29). Escore abaixo da mediana da faixa indica necessidade de avaliação mais detalhada, não diagnóstico.
Serve para diagnosticar demência?
Não. É um teste de rastreio. O diagnóstico exige história clínica, avaliação funcional, exame físico e neurológico, exames complementares e, com frequência, avaliação neuropsicológica.
Por que a escolaridade pesa tanto?
Vários itens dependem de letramento e de prática escolar — cálculo, leitura, escrita e cópia da figura. No estudo brasileiro, a escolaridade foi o principal fator associado ao desempenho, com diferença estatística robusta entre os grupos.
MEEM ou MoCA?
O MEEM é mais rápido e mais difundido; o MoCA é mais sensível ao comprometimento cognitivo leve, exige certificação para alguns usos e tem restrição de direitos autorais. A escolha depende da pergunta clínica e do tempo disponível.
Fontes consultadas
Brucki SMD, Nitrini R, Caramelli P, Bertolucci PHF, Okamoto IH. Sugestões para o uso do mini-exame do estado mental no Brasil. Arq Neuropsiquiatr 2003;61(3-B):777-781. DOI
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-Mental State": a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12(3):189-198.
Feldman R, Newman J. Copyright at the Bedside: Should We Stop the Spread? Stanford Technology Law Review 2013;16(3). PubMed Central
Bertolucci PHF, Brucki SMD, Campacci SR, Juliano Y. Arq Neuropsiquiatr 1994;52(1):1-7. PubMed — adaptação brasileira anterior, citada por Brucki et al. (2003).
Almeida OP. Arq Neuropsiquiatr 1998;56(3B):605-612. PubMed — cortes para idosos, citado por Brucki et al. (2003).
Caramelli P et al. — resumo de congresso (Arq Neuropsiquiatr 1999;57 supl. 1), citado por Brucki et al. (2003).
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